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Nuovi modelli delle cavità di accesso endodontiche nei molari

10 Settembre 2012 by
La cavità  di accesso endodontica nei molari secondo Khademi e Clark

Nel trattamento endodontico il clinico deve ponderare una serie di fattori che influenzeranno il risultato a breve e a lungo termine. Per semplificazione potremmo raggruppare questi fattori in 3 categorie:
– necessità dell'operatore (quella che Black chiamava forma di convenienza)
– necessità restaurative (quella che Black chiamava forma di resistenza del complesso dente-restauro e forma di ritenzione della cavità)
– necessità dentali (quella che Black chiamava forma di resistenza del dente)

Le necessità dell'operatore sono le condizioni di convenienza che il clinico sceglie di realizzare nella esecuzione di  un trattamento endodontico-restaurativo (necessità di visibilità, necessità di spazio per manipolare i materiali, ecc.).
Le necessità restaurative sono la morfologia e le dimensioni da dare alla cavità per garantire la ritenzione del materiale da restauro e la massima resistenza meccanica al complesso dente-restauro.Variano a seconda dei materiali utilizzati, dello spessore delle pareti residue, ecc.
Le necessità del dente sono le necessità biomeccaniche del dente al fine di svolgere la propria funzione in maniera predicibile nel tempo; rappresenta quindi la minore asportazione di sostanza dentale compatibile con le necessità dell'operatore e le necessità restaurative. 
 
Questo articolo discute l'accesso molare e i fallimenti dei denti trattati endodonticamente che avvengono non a causa di lesioni apicali acute o croniche ma a causa della compromissione strutturale del dente. Quello che ho notato nella mia pratica clinica, in conformità a quando già osservato da Clark e Khademi, attraverso l'osservazione di denti trattati endodonticamente falliti (e delle rispettive modalità di fallimento)  è che gli attuali modelli di trattamento endodontico non portano ad un successo a lungo termine. Il mio obiettivo in questo articolo è attirare l'attenzione all'area cervicale del dente, che dall'analisi di follow-up a distanza è risultata essere la chiave del successo del dente trattato endodonticamente. In queste pagine desidero introdurre un set di criteri che guideranno il clinico nelle decisioni terapeutiche, al fine di mantenere la funzionalità ottimale del dente ed aiutare a decidere se la prognosi del trattamento è cattiva e le alternative che andrebbero considerate. Questo articolo non è un aggiornamento alle cavità di accesso tradizionali in endodonzia, ma un completo nuovo modo di concepire la cavità di accesso in endodonzia, essendo il modello tradizionale gravato da fondamentali errori. La cavità di accesso tradizionale è endodocentrica (centrata sull’endodonzia) e primariamente focalizzata sulle necessità dell’operatore, ed è stata sempre scissa dalle necessità restaurative e dentali.
Centrale in questa nuova filosofia è bilanciare le necessità dell'operatore, restaurative, e dentali. Necessità che sono quasi sempre in conflitto quando realizziamo un trattamento completo dalla sommità cuspidale alla punta della radice.

I clinici moderni devono considerare le forze drammaticamente alte che agiscono sui denti molari, allorché "disegnano" la porzione endodontica del continuum endo-restaurativo-protesico (EERP).La mandibola è una leva di terzo genere con fulcro nell’articolazione temporo-mandibolare: quindi più vicini si è al fulcro, maggiori saranno le forze agenti sull'elemento dentario. Ciò richiede un differente set di regole per il calcolo della ferula, del tipo di perno, della resistenza alla frattura e quindi un disegno adeguato della cavità di accesso che minimizzi la rimozione della dentina radicolare durante la strumentazione e sagomatura endodonica.
La gerarchia di necessità per conservare la resistenza meccanica dei denti posteriori ed il loro successo a lungo termine sono riassunte nella seguente tabella:
 
 
 
 
 
Valore rispetto al dente
tipo di tessuto
alto
PCD (dentina pericervicale) 
dentina sottominata
giunzione dentina -dentina secondaria
pareti assiali
smalto cervicale nei denti giovani
medio
smalto coronale
basso
dentina secondaria
nessun vantaggio se non danno
dentina terziaria 
smalto sottominato
polpa infiammata
giunzione cementodentinale in pazienti parodontopatici e/o con cariocettività radicolare
 
 
Attualmente, e per fortuna, stiamo assistendo ad un nuovo trend, e ad un ritorno all’era pre-Schilder in cui c'era una maggiore conservazione della dentina, e quindi si tenevano in considerazioni le necessità del dente più delle necessità dell'operatore. Le evidenze accumulate fino ad oggi, supportate dalla letteratura sono:
–    i monoblocchi adesivi endo-restuarativi hanno fallito. Non sono stati capaci di “rivitalizzare” un dente martoriato dagli accessi endodontici schlderiani (Tay FR, Pashley DH. Monoblocks in root canals: a hypothetical or a tangible goal. J Endod 2007;33(4):391–8.)
–    il fallimento dello splinting intracoronale mediante l’utilizzo degli adesivi smalto-dentinali. Molti avevano presunto che l’adesione smalto-dentinale rafforzasse meccanicamente il dente, tenendo unite le pareti ed evitando la frattura. Questa nozione ha creato false aspettative, in quanto svolge una azione protettiva a breve termine, ma non a lungo termine. E’ ormai chiaro che l’unico duraturo splinting intra-coronale è dato dalla struttura dentale residua. ( Wahl MJ, Schmitt MM, Overton DA, et al. Prevalence of cusp fractures in teeth restored with amalgam and with resin-based composite. J Am Dent Assoc 2004;135:1127–32)
– lo splinting extracoronale nei molari  necessita di una ferula adeguata nelle tre dimensioni
– Il riconoscimento che i molari non beneficiano strutturalmente del posizionamento di un perno (Schwartz RS, Robbins JW. Post placement and restoration of endodontically treated teeth: a literature review. J Endod 2004;30(5):289–301)
–    La diminuzione dello spessore della dentina radicolare, specialmente nei canali ovoidi, predispone alla frattura. Inoltre la dentina nei denti trattati endodonticamente ha virtualmente la stessa resistenza meccanica della dentina di un dente con polpa intatta. Le fratture radicolari nei denti trattati endodonticamente dovrebbero essere considerate iatrogene piuttosto che legate a problemi del dente stesso ( Lirtchirakarn V. Patterns of vertical root fractures: factors affecting stress distribution in the root canal. J Endod 2003;29:523–8.  Tamse A. An evaluation of endodontically treated vertically fractured teeth. J Endod 1999;25:506–8.)
 

E’ quindi chiaro che il ruolo chiave è svolto dalla dentina e dalla sua preservazione.

Il caso seguente è rappresentativo di una larga percentuale di accessi endodontici realizzati da dentitisti generici e da endodonzisti specialisti. Questa storia si ripete ogni giorno. La seguente figura mostra un primo molare inferiore di una paziente femmina di 10 anni che necessita di trattamento endodontico.
 
 
 
 
Questi giovani denti sono pericolosamente svuotati. Nel momento in cui il dentista ha finito con quel dente, il molare è quasi senza valore funzionale. La struttura più importante è stata compromessa ed il dente è permanentemente mutilato. Il dentista generico ha fatto una prima cavità di accesso che è ahimé oggi lo standard (fig.2A) Non riuscendo a reperire i canali, lo ha indirizzato ad uno specialista in endodonzia.
 
fig. 2a                                                                          fig. 2b                                                                           fig.2c
 
 
Il dente fu quini ri-accessato da un endodonzista internazionalmente riconosciuto (fig. 2B, C). Questo modello di generosa rimozione di dentina pericervicale è comune a molti specialisti. 8 mesi più tardi, la radiotrasparenza periapicale sulla radice mesiale continua ad allargarsi (figura seguente)
 
 
Nella pratica clinica tali denti hanno una perdita di sostanza dentinale che controindica il ritrattamento endodontico. La notevole perdita iatrogena di dentina pericervicale (PCD) ha ridotto il valore di questo dente al punto che allorché il dente diviene sintomatico, l’estrazione e la sostituzione con un impianto è la scelta più appropriata.
Il nuovo modello di accesso endodontico che desidero proporre sulle scorte degli studi di Khademi è sovraimposto al  dente nella seguente immagine.
 
La conservazione della dentina e dello smalto è il migliore ed il solo provato metodo di rafforzamento dei denti molari trattati endodonticamente. Nessun materiale fatto dall’uomo e  tecnica può compensare la perdita di struttura dentaria in aree chiave quali la PCD.
L’accesso endodontico ai molari (ma ciò vale anche per gli altri denti) è la chiave del successo in endodonzia ed è la chiave del successo del restauro e della sua sopravvivevana a lungo termine. Il primario scopo della cavità di accesso è di evitare o minimizzare il rischio di frattura del molare trattato endodonticamente. Per convenienza, la frattura molare può avvenire in diversi modi:
–  frattura verticale retrograda
–  frattura radicolare verticale nel mezzo della radice
–  frattura obliqua corona-radice
–  frattura orizzontale
–  frattura coronale verticale      


Un nuovo modello per la cavità di accesso endodontica
Le forze catalizzatrici che cambieranno la visione schilderiana della cavità di accesso e dello shaping del terzo coronale sono le seguenti:
– le elevate percentuali di successo implantare
– la tendenza ad una odontiatria biomimetica
– gli strumenti a disposizione, quali il microscopio, per una odontoiatria minimamente invasiva
– richieste estetica del paziente


Ferula tridimemisonale
La ferula è il fondamento dell’odontoiatria restaurativo-protesica. Essa è stata storicamente descritta come la dentina della parete assiale coperta dalla corona protesica. Le ferule sono frequentemente utilizzate al di fuori del campo dentistico, come per es. gli strumenti musicali (è la banda metallica usata per prevenire la frattura dei terminali di legno).
La ferula ha 3 dimensioni:
–   componente verticale (altezza della dentina residua):
–  componente orizzontale (spessore della dentina residua): il minimo dovrebbe essere 1mm. L’ideale è 2mm. Dobbiamo considerare che più procediamo apicalmente con la linea di finitura protesica, più andiamo su spessori dentinali minori (soprattutto se la cavità di accesso è stata generosa)
–   convergenza occlusale (TOC) o conicità netta. Una conicità netta di 10 gradi richiede 3mm di ferula in verticale, un TOC di 20 gradi richiede una ferula di 4mm di altezza. 24-37 gradi di cahmfer profondo, come quello usato nella moderne corone in cermica, tipicamenre hanno una conicità netta di 50 gradi, e pertanto comportano una perdita di più di 1 mm di potenziale ferula. Quindi la preparazione per una corona in ceramica ha minore ferula di una corrispondente corona in oro.

Quindi, per garantire il migliore effetto ferula è necessario preparare poco le pareti assiali (possibile una volta con l’oro ed oggi con le zirconia integrali) utilizzando preparazioni verticali (a finire), avere pareti con una convergenza tra 0 e 10 gradi e preparare non troppo apicalmente.


Smalto sotto minato versus dentina sotto minata
Poiché è stato dimostrato che lo smalto sottominato non è rafforzato dai restauri in composito, costituisce un errore conservarlo a causa della potenziale frattura, del cattivo C factor, e della ostruzione fisica e visuale all’operatore ai fini dell'accesso endodontico. Di converso la dentina sottominata esiste normalmente in natura (vedi ad es. la volta pulpare). E’ importante chiarire che l’atto volontario di  sottominare la dentina per eseguire ritenzioni meccaniche per il restauro o quando si usano frese rotonde in endodionzia per l’accesso endodontico non è più indicato nella odontoioatria contemporanea. La dentina, "sottominata" dalla teleologia della natura, è diversa dalla dentina sottominata dalla "teleologia restaurativa". 
Lo smalto è una struttura essenzialmente cristallina e quindi deve essere supportato al 100% dalla dentina. La dentina, invece, è un materiale "composito" che è autosupportante.
Anche la  comune pratica di completo deroofing della camera pulpare è da evitare, in quanto la dentina sottiminata (dalla natura in questo caso) è autosupportante e non c'è bisogno di eliminarla.

PCD
PCD (dentina pericervicale) è la dentina vicina alla cresta alveolare (in un dente parodontalmente sano). Sebbene l’apice della radice può essere amputato, e il terzo coronale della corona clinica rimosso e rimpiazzato protesicamente, la dentina vicina alla cresta alvolare non è rimpiazzabile. Questa zona critica che va da 4mm al di sopra della cresta ossea a 4mm al di sotto della cresta ossea è importante per 2 ragioni:
–          ferula
–          resistenza alla frattura: qui si concentrano la maggior parte degli stress di un dente sottoposto ai carichi mastictori


La ricerca in tal senso è inecquivocabile: la ritenzione a lungo termine di un dente e la sua resistenza alla frattura sono direttamente prorporzionali alla dentina residua.

SACRIFICIO DI TESSUTO VERSUS COMPROMESSO
Nel caso prima descritto, un  quota significativa di dentina era stata sacrificata per facilitare e rendere sicura la strumentazione canalare (minimizzare lo stress degli strumenti rotanti). Nessun compromesso era stato fatto nel creare un tragitto diretto agli apici radicolari per una migliore irrigazione ed una compattazione verticale della guttaperca, e, nonostante tutto, il trattamento endodontico stava fallendo. Con ciò contrasta il caso della figura seguente: c’è stato evidentemente un grande compromesso quando il dentista, 20 anni fa, si è fermato a rimuovere la dentina allorché non poté percorre i sistemi canalari in tutta la loro lunghezza e riuscì peraltro solo a riempire meno della metà nella radice distale. Inoltre una endodonzia di basso livello tecnico come questa ha permesso il successo a 20 anni. La PCD è ben conservata.
 
La seguente foto è di un caso clinico di mio padre con un follow-up superiore ai 30 anni (è stato eseguito nel 1981) con discutibile terapia canalare, ma una ottima preservazione della dentina pericervicale che ne ha permesso il successo a distanza di tanti anni, anche senza uno splinting extracoronale.
 
 
Clark e Khademi hanno analizzato numerosi casi come questi appena descritti.  Anche il sottoscritto si imbatte ogni giorno in casi del genere. Senza essere detrattori degli obiettivi di Schilder, sembrano mancare nei controlli a lungo termine proprio i casi endodontici della Boston University di "elevata qualità tecnica" con generose aperture camerali, meravigliose conicità e ottima compattazione a caldo della guttaperca.
 
Di seguito riporto una serie di Rx periapicali di terapie endodontiche con più di 20 anni di follow-up. Sono casi clinici che capitano random nella pratica clinica. Quasi tutti i casi mancano di tutti questi requisiti che la maggior parte delle scuole endodontiche giudica essenziali per il successo a lungo termine!!!! Anzi, come ho detto precedentemente, mancano all'appello nei lunghi follow-up proprio quelle terapie endodontiche eseguite secondo i dettami di queste scuole……..Faiilimenti a breve e medio termine???????
 
 

 
L'importanza dello shaping soprattutto nel terzo coronale del canale radicolare

Mi preme innanzitutto sottolineare l'importanza dell'utilizzo corretto delle frese di Gates-Glidden. Dall’introduzione degli strumenti al Ni-Ti, le frese di GG sono state utlizzate in modo più aggressivo e con le dimensioni più larghe (4, 5 e 6, che corrispondono a diametri rispettivamente di 110, 130, 150) per ridurre il rischio di frattura degli strumenti rotanti. Le frese di Gates Glidden sono autocentranti e hanno una punta non tagliente. Ma quelle di dimensioni maggiori tendono a modificare l’anatomia originale ed asportare dentina inutilmente. Perciò è consigliabile non utilizzare GG superiori alla n.3. Nella fig.6 è evidente cosa accade utilizzando frese di gates di dimensioni maggiori.
 
Consiglio anche l'abbandono delle frese a palla, soprattutto utilizzate con azione di deroofing,.
Molti testi mostrano l’utilizzo di frese a palla per la cavità di accesso endodontico. (Fig. 7).

Queste immagini, così frequentemente  mostrate nelle scuole dentali e nei libri di testo e nei corsi, sono detatte da modelli mentali basati sulla carie occlusale nei bambini. Se la camera pulpare è sufficientemente larga. Allora una fresa rotonda può davvero sprofondare nella camera pulpare, come mostrato nella fig.8, con una fresa #6 a palla. Ma è evidentemente un modello basato sulla sensazione tattile dello sprofondamento, modello valido solo in una piccola percentuale di casi e che può creare seri danni.

fig.8

fig. 9

 

I risultati a lungo termine, 20-40 anni, dei denti trattati endodonticamente presentano due caratteristiche fondamentali:

– hanno poco a che fare con ciò che tradizionalmente noi chiamiamo qualità del trattamento endodontico, ovverossia endodonzie di "bassa qualità tecnica" hanno percentuali di successo endodontico (cioè riguardo alla patologia periapicale) più o meno simili alle endodonzia di "elevata qualità tecnica"

– la conservazione della dentina prevale di gran lunga su quello che noi chiamiamo oggi qualità di un trattamento endodontico riguardo al successo endo-restaurativo


Nell'immagine sottostante le frecce blu indicano i "gouges" (gli eccessi di apertura). Le frecce rosse le perforazioni. Le ultime due Rx sup. e inf. rappresentano ciò che è ottenibile e ciò che è anche auspicabile per un successo a lungo termine di un dente trattato endodonticamente.

 

 

Ecco una serie di cavità di accesso errate, cosiddette "gouged": esempi di cosa non dobbiamo mai fare!!

 

Ecco invece una serie di casi di come vanno eseguite delle corrette cavità di accesso:

dott. Rob Corr

 

Dr. Jeff Pafford

 

 


Le 3 regole per non fare STRIKE! 

Clark and Khademi hanno osservato che, nei casi trattati endodonticamente con follow-up a 20 e 40 anni, questi denti erano violati sempre in meno di 3 modi: cioè i casi con una tale longevità hanno non più dei due dei seguenti danni iatrogeni:

– eccessiva riduzione assiale

– accesso endodontico "gouged", cioè generoso e mutilante

– conicità endodontica ampia e arbitrariamente rotonda

Tutte queste 3 violazioni sono insulti irreversibili alla dentina perircervicale con conseguente compromissione della prognosi dell'elemento dentario in questione.

Quando ci accingiamo a valutare la possibilità di un ritrattamento la prima cosa da fare è valutare in quanti modi il dente è già stato violato. Qualora sia stato violato in più di 2 modi, la prognosi è sfavorevole e dovremmo considerare l'estrazione dello stesso e l'implantologia.

 

La dentina è un prodotto della selezione naturale. Il suo spessore, la sua morfologia, la sua ultrastruttura sono il prodotto di milioni di anni della Teleologia della Natura. La natura ha selezionato quelle caratteristiche della dentina per garantire al dente capacità di sopportare i carichi masticatori per l'intera vita dell'individuo. La natura ha, inolte, selezionato la polpa dentaria per formare dentina (dentina primaria) e poi per ripararla (dentina secondaria e terziaria). 
Un dente trattato endodonticamente è un dente che ha perso la capacità di riparare la dentina. La riparazione della dentina da parte della polpa assolve due importanti compiti: ridurre il leakage e aumentare lo spessore dentinale. Meccanismi entrambi importanti nella carie dentale che causa infiltrazione batterica e distruzione di parte del dente.
Pertanto su un dente già mutiliato dalla carie e dalla perdita della polpa, dobbiamo stare attentissimi a non sacrificare altra struttura.
Il nostro ultimo fine è la preservazione della funzione masticatoria del dente.
Un dente con una endodonzia di scarsa qualità può sempre confidare nelle capacità riparative del periapice.
Un dente con poca dentina pericervicale non può contare su nessuna capacità riparativa.
 
 
 
Esempi di aperture camerali secondo i dettami di Clark e Khademi
Seguono una serie di immagini radiografiche di aperture camerali da me eseguite secondo i suggerimenti di John Khademi. Importante è osservare la convergenza occlusale delle pareti assiali mesiali e distali: ciò è il presupposto della conservazione della dentina pericervicale.
 
 
 
 
 
 
 
 
Le seguenti immagini sono di Steve Baerg..nuova frontiera della cavità di accesso nei molari nferiori
 
 
 
 
Ecco un modello ancora più conservativo di cavità di accesso per molari inferiori integri.
 
 
Ecco una serie di casi di John Khademi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Bibliografia

REFERENCES
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