Guida ai molari inferiori

Introduzione

Come abbiamo già detto precendentemente (vedi dissonanza cognitiva in endodonzia e dogmi schilderiani) il successo in endodonzia è poco correlato all'anatomia endodontica mancata, tranne in una piccola percentuale di casi. In questa piccolissima percentuale di casi, il motivo del fallimento è quasi sempre legato all'aver mancato completamente un canale.

Ecco perché questa guida ai molari inferiori fa seguito alla guida dei molari superiori, secondo i suggerimenti di John Khademi per ottenere una corretta apertura camerale finalizzata alla localizzazione degli imbocchi canalari.

Tratterò in questa sezione l'accesso alla camera pulpare dei molari inferiori e l'anatomia degli orifizi canalari. Per semplificazione utilizzerò le seguenti sigle:

– PON (point of negotiation): Punto di negoziazione. E' l'imbocco di un canale. Due canali possono avere lo stesso PON ma due differenti POE (es. il canale comincia unico e poi si splitta nel terzo medio in due canali)

– POE (point of exit): è l'emergenza apicale di una canale (forame). Due canali con due PON separati possono avere uno stesso POE se confluiscono.

– MB: canale mesio-vestibolare.

– ML: canale mesio-linguale

– DL: canale disto-linguale, detto anche DL1

– DL2: è il secondo canale disto-linguale

– DB: canale disto-vestibolare

Caso Clinico

Il seguente caso è un ritrattamento. Ho dovuto dapprima rimuovere il core in cotone 🙂

Il canale DL sembra non otturato

Nella foto sopra un file nel canale mesiale mediano.

Nelle foto sotto, pulendo meglio si assiste alla biforcazione dell'orofizio DL in DL1 e DL2

Un altro caso

Questo caso è stato trattato in un arco temporale di circa 2 mesi, in due appuntamenti separati. Nel primo appuntamento ho posizionato idrossido di calcio in attesa della scmparsa dei dei sintomi. Sino all'ultimo appuntamento, questo dente non ha mai visto uno strumento più largo del #15. Si può ben vedere l'osso quasi completamente riformato. Ho tantissimi casi come questo! id est con poca o nessuna conicità e strumentazioni apicali con file di piccolo diametro e senza otturazione canalare (solo idrossido di calcio)! Eppure che dimostrano guarigione.

L'idea che bisogna preparare con una certa morfologia-conicità e ad un certa dimensione apicale, non ha nessuna evidenza! Nessuna.

Khademi ha ripetutamente sfidato gli endodonzisti a mostrare casi falliti con morfologie e conicità minime, che invece guarivano con gli allargamenti. Non terapie canalari corte e con canali mancati ecc., ma terapie come questa sopra che sono fallite….John Khademi sta ancora aspettando 🙂

Quello che sembra suggerirci l'evidenza quotidiana è che la conicità e la dimensione apicale hanno poca importanza. E' invece molto più importante ai fini del successo scovare l'anatomia del sistema canalare sia coronale che apicale. Non mancare l'anatomia sembra essere la chiave del successo.

La freccia rossa sopra evidenza un crack nella dentina. I modelli mentali attuali di iniziazione dei crack e di propagazione sono in corso di dibattito. Si sentonono ancora frasi prive di evidenza del tipo "l'amalgama frattura i denti". Se valutiamo il fenomeno dei crack sul piano statistico, potremmo osservare una cosa molto interessante: i denti con sindrome del dente incrinato sono quelli con le otturazioni più piccole o senza otturazioni! E' una evidenza tale che sconfina nella PROVA! Già questo basterebbe a invalidare la comune frase sull'amalgama prima citata.

Detto ciò, I denti con crack non sono per niente nuovi. Li abbiamo trattati per decenni…da quando abbiamo cominciato a curare la carie.

Oggi abbiamo la tecnologia per:

– visualizzare i crack

– documentare i crack

– tracciare i crack nel tempo

Posso indubbiamente dire che un crack influisce negativamente sull'esito di un trattamento endo-restaurativo…. Ma lo stesso però vale per la carie..ovverossia rimuovere la carie e mettere una otturazione non garantisce da una eventule recidiva cariosa.

Così come alcuni denti cariati esibiscono un range di prognosi da eccellente a senza speranza, così credo che esiata una range di prognosi neil gruppo dei denti con crack . Noi siamo stati decenni a trattare ed osservare gli esiti del trattamento dei denti cariati, così che ci siamo fatti una idea rigurado all'entità della carie e la sua prognosi. Invece abbiano una esperienza zero con i denti con crack. Noi non sappiamo quale è la percentuale di denti con crack trattati che arrivano a durare 20-30-40 anni. Abbiamo solo case report. Dobbiamo pertanto pensare che c'è uno spettro di successo nei denti con crack simile a quello esistente per i denti cariati, il cui range va da linee superficiali (il corrispettivo per la carie delle demineralizzazioni) a denti fratturati (il corrispettivo di denti cariati senza possibilità di essere restaurati). Nei prossimi 20-30 anni con i follow-up in corso per i denti con crack sapremo dare una risposta più precisa e definire le linee di fenditura con termini quale eccellente prognosi, buona prognosi, dubbbia prognosi, senza speranza.

Un altro caso

DB, DL1, DL2 . Ho utilizzato la microOpeners per sondare le porzioni più vestibolari e più linguali della zona distale. La foto 1 mostra DB sulla parte più alta e DL più in profondità.

Un altro caso

Ecco un caso interessante di anatomia mancata

I canali generalmente emergono alla periferia della camera pulpare.

Se non si eplora attentamente l'intera periferia della camera pulpare, si può facilmente mancare questo genere di anatomia.

Un altro caso

Molti si lamentano di pazienti con persistente dolore a secondi molari inferiori trattati endodonticamente, che avevano solo due canali.

Nessun molare inferiore ha due canali. Nel tipico molare con due radici, le configurazioni più comuni sono in ordine di frequenza:

– 2 mesiali e uno distale

– 3 mesiali ed uno distale

– 2 mesiali e 2 distali

– 3 mesiali e i 2 distali

Ogni caso con due canali deve essere immediatamente sospetto!

Di seguito ho rappresentato un dente da una vista mesio-distale con la corrispettiva cavità di accesso e le direzioni di ingresso nei canali.

Rx pre-op e foto dei due orifizi.

Nelle foto sottostanti si possono vedere gli angoli di ingresso, Foto 1 è il canale distale. Foto 2 è il canale ML.

Foto 3 e foto 4 sopra, il file è nel canale MB. Ecco quindi apparire due PON nell'orifizio mesiale!

Sembrano di nuovo E in quest'ultima foto ecco di nuovo due canali 🙂

Un altro caso

Ecco un caso di un secondo molare: 3 canali mesiali è una situazione molto più comune di un solo canale mesiale. Se non hai mai visto un caso con 3 canal imesiali, allora li hai mancati!