Guida di ai molari superiori: MB2 e oltre

Introduzione

Come abbiamo già detto precendentemente (vedi dissonanza cognitiva in endodonzia e dogmi schilderiani) il successo in endonzia è poco correlato all'anatomia endodontica mancata, tranne in una piccola percentuale di casi. In questa piccolissima percentuale di casi, il motivo del fallimento è quasi sempre legato all'aver mancato completamente un canale.

Ecco perché questa guida ai molari superiori secondi i suggerimenti di John Khademi per ottenere una corretta apertura camerale finalizzata alla localizzazione degli imbocchi canalari.

Tratterò in questa sezione l'accesso alla camera pulpare dei molari superiori e l'anatomia degli orifizi canalari. Per semplificazione utilizzerò le seguenti sigle:

– PON (point of negotiation): Punto di negoziazione. E' l'imbocco di un canale. Due canali possono avere lo stesso PON ma due differenti POE (es. il canale comincia unico e poi si splitta nel terzo medio in due canali)

– POE (point of exit): è l'emergenza apicale di una canale (forame). Due canali con due PON separati possono avere uno stesso POE se confluiscono.

– MB: canale mesio-vestibolare. Detto anche MB1

– MB2: è il cosiddetto quarto canale

– MB3: è il quinto canale

– DB: canale distovestibolare

– DB2: è il secondo canale disto-vestibolare

– P: canale palatale

E' frequente trovare riportate nei libri di testo le seguenti due affermazioni:

– “MB2 può essere localizzato lunga la linea immaginaria che collega l'orifizio del canale palatale (P) con l'orifizio del canale mesio-vestibolare (MB). Esso può trovarsi o vicino a MB1 o a metà strada tra i due orifizi. Se è vicino a MB1, i canali frequentemene confluiscono nello stesso POE. Se si trova a metà strada, generalmente si originano due canali separati con due POE differenti. Usa una sonda appuntita lungo queata linea immaginatia per localizzare l'imbocco di MB2.

– “MB2 è presente nel 40-50% dei casi dei primi molari superiori e molti dei secondi molari"

Le suddette Sono entrambe affermazioni errate.

Cominciamo il nostro esempio

Si tratta di una ragazza di 9 anni di età che ho trattato qualche anno fa. La prima foto in alto a destra è la foto reale della cavità di accesso. Le altre foto sono simulazioni al computer dei cambiamenti che avverrebbero in quella camera pulpare con il passare degli anni. A 9 anni avevamo solo un canale per radice, ma sfortunatamente con il passare dell'età andiamo incontro ad un pasticcio di tessiture, istmi e altre sgradevoli sorprese.

Ecco di seguito schematizzata la progressione che subisce la camera pulpare con l'avanzare dell'età

Noi abbiamo stampato nella nostra mente il disegno della prima figura qui in alto, disegno che abbiamo appreso all'università con canali grandi e larghi. Ma con il procedere degli anni (da sinistra a destra nelle immagini sovrastanti) la camera pulpare si restringe ed i canali si raggrinziscono, cambiando l'angolo di ingresso da verticale a quasi orizzontale. Questi cambiamenti dovrebbero considerarsi completi al tempo che il paziente è di circa…circa…..10 anni di età! Quindi solo 1-2 anni dopo quella bellissima prima foto della camera pulpare della bambina di 9 anni.

Con l'avanzare dell'età si assiste a formazione di dentina ed una mensola di dentina invade l'orifizio di MB2 ed inganna il dentista…..che, seguendo il tragitto che unisce l'orifizio palatale con MB, si trova a localizzare nel migliore dei casi solo un'area in cui lo strumento si impegna con difficoltà.

A scopi didattici, nella fotografia soprastante di una camera pulpare di un sesto superiore, ho agitato un file lungo MB2 fino a infilarci un hedstorm #10. Quindi ho tagliato via la mensola di dentina per mostrare la reale localizzazione di MB2. Guardate quell'incavo/tacca che è stato tagliato! Se disegnassimo quella linea immaginaria che unisce il canale palatale con MB, come ci era stato insegnato, troveremmo solo un punto dove incastrare un file, costretto perciò a fare il seguente contorsionismo: entrare da mesiale, piegarsi a 90 gradi intorno a quella protuberanza, quindi tornare mesialmente 1-2mm, allora piegarsi di nuobo di 90 gradi e quindi andare giù nel canale.

L'immagine di seguito mostra una tipica cavità di accesso per un molare superiore vista in profilo mesio-distale da una Rx endorale. Si tratta di un vecchio caso eseguito attraverso una corona in ceramica.

Quindi ricordiamoci: per strumentare MB2 dobbiamo innanzitutto eliminare quella mensola di dentina!

Ecco un caso clinico. Il ragazzo delle foto seguenti ha 15 anni. Si può ben vedere nell'ultima immagine della sequenza che il NaOCl spumeggia ( siamo alle 1:14 pm). NON HO ANCORA INSERITO NESSUN FILE ALL'INTERNO DEI CANALI!

A questo punto prendo il microscopio e gli ultrasuoni e con la punta BUC 1(spartan) elimino quella mensola di dentina

Ancora non ho messo alcun file all'interno dei canali!

Quello che ho fatto fino ad adesso è rimuovere la mensola di dentina e "scovare" MB2 spingendomi mesialmente lì dove comincia la discesa nella radice. Ho impiegato 2 minuti con gli ultrasuoni a fare questo lavoro.

Quindi cercando avidamente in direzione mesiale, dobbiamo anche assicurarci di includere la estensione palatale della linea bianca di calcificazione che una volta era il canale (quando la bambina aveva 9 anni!). In altre parole non ci dovrebbe essere nessuna linea bianca né vestibolarmente alla estensione vestibolare della depressione (che noi chiamiamo MB1) né palatalmente all'estensione palatale della linea bianca (che chiameremo MB2 per ora). Ricorda la forma a manubrio del canale mesiale della ragazza di 9 anni! Cattura come PON iniziali le estensioni più vestibolare e più palatale della depressione mesiovestibolare, cioè le estremità del manubrio.

Nella prima foto della serie soprastante sono evidenti le estensioni più vestibolare e più palatale della depressione mesiale. MB2 ha cominciato la sua discesa nella radice, e finalmente prendo il primo file che questo dente ha visto. Sono le 1:22 p.m..

A questo punto dico alla mia assistente "cambia la designazione di MB2 a MB3"!!! Guardate le immagini sottostanti

Qualche volta si inciampa in PON addizionali. Dopo aver completamente preparato MB, MB2, DB, P, ho scovato tra MB a MB2 un nuovo punto di negoziazione. Dal punto vista dello sviluppo, il mesiale ha un solo canale. Con il passare degli anni la formazione di dentina crea separazioni soprattutto a livello della camera pulpare con la formazione di diversi punti di negoziazione, ma spesso con lo stesso POE (punto di uscita).

E' questo il caso di questo dente. Alla fine della strumentazione MB1, MB2 e MB3 confluiscono nella stesso POE, anche avendo tre PON differenti.

Un altro caso

Primo caso

Questo caso era stato trattato da un altro dentista. Ma la fistola persisteva.

Dopo aver rimosso il composito infiltrato, ho rimosso il casino presente sul pavimento della camera pulpare. Ho quindi scoperto un nuovo PON che era "grande quanto una casa"! Ho rimosso i 3 thermafill.

Serie di casi

Un altro caso

Questo caso è stato iniziato e poi riferito, allorché il dentista non riusciva a trovare i canali. Nell'apertura camerale e nella ricerca dei canali il dentista ha distrutto il dente, specialmente nella parte distale.

Il punto blu è il nostro punto di inizio….La freccia indica invece dove si trova MB2 dopo aver asportato la mensola di dentina.

Un altro caso

Quanto grande o piccola la cavità di accesso?

Ecco una serie di corrette apertura di camere pulpari nei molari superiori

Questo è un accesso trravreso una corona protesica di un molare con camera pulpare calcificata.

Calcoli pulpari sono evidenti ovunque.

La pulizia della camera pulpare continua…

Nella foto 1 sottostante sembra esserci il "secondo canale palatale". In realtà è solo apparente a causa del calcolo pulpare ancora non rimosso. In realtà si tratta di un PON di MB2.

Foto 3 e 4 sorpastanti mostrano la rimozione del calcolo.

Nella foto 1 sottostante è evidente la camera pulpare liberata dal calcolo.

Un altro caso

Un mio caso di fallimento

Ho trattato questo molare diversi anni fa. Trovai anche MB2.

La paziente ritorna con dolore.

Ho tagliato la punta della radice ieri. La foto 3 è la radice con l'apice resecato. Il canale MB non ha visibili tracce di sealer, mentre MB" ha un sottile strato di sealer (freccia gialla). Il dente era stato preparato con i GT files di buchanan ed otturato con system B.

Il problema è che avevo mancato MB3 and MB4 (tutte quelle freccine gialle evidenti nelle foto sottostanti).

Otturazione retrograda con MTA. Ma la parte interessante è l'apice resecato che vediamo nella foto 4 sopra: quanti canali ci sono (frecce gialle)? Veramente credete che è possibile con ipoclorito e strumenti meccaninici pulire a questo livello della radice?

Ho anche dato uno sguardo alla punta della radice (vedi foto sottostanti). Tu puoi vedere la mia guttaperca una frazione di mm all'interno dell'unico POE che avevo localizzato in quella radice (la freccia più a sinistra). C'è un secondo POE indicato dalla freccia gialla che punta in alto, ed un altro POE indicato dalla freccia che punta in basso. Il file è stato messo nel canale MB$ che io ho mancato.

Questo cano non è fallito perché io ero una frazione di mm corto, perché non ho fatto lo sbuffo di sealer, perché non ho usato il Resilon, o perché non usato magici files!

Questo caso è fallito perché HO MANCATO TROPPA ANATOMIA IN UN DENTE NECROTICO!!!!!!!!! Ho mancato l'anatomia perché non ho esplorato i canali con files manuali precurvati!!! all'epoca del trattamento endodontico Io pensai "ho trovato anche il quarto canale. Ottimo. Basta così"….SBAGLIATO!!!!

Un altro caso

Nel seguente caso c'era una fistola con poca o nessuna evidenza alla Rx di lesione periapicale.

Nella foto 1 sottostante con la punta ultrasonica BUC1 seguo la mappa di colori "cacciando" le linee e i punti bianchi per scovare i PON.

Un altro caso

Ho cominciato lavorando intorno al calcolo, cercando di sacrificare il calcolo piuttosto che le pareti della camera pulpare. Ho usato una BUC-1 e una BUC 3 per fare ciò. Progredisco circolarmente intorni al calcolo seguendo la linea bianca (in questo caso bianca e rossa per il sanguinamento).

Foto1: camera pulita. Ho utlizzato le Gates in MB/DB/P. NON HO ANCORA MESSO UN FILE NEI CANALI! Si può vedere MB2, che è lungo la linea che connette MB a P: CIO' SIGNIFICA CHE NON E' ANCORA PRONTO PER RICEVERE UN FILE!!!!!!! A questo punto uso BUC-1 per guidare il canale mesialmente, ma non apicalmente! In questo caso esso si divide in MB2 e MB3 allorché procedo mesiale con la punta.

Altro caso

Si tratta di un dente necrotico ricoperto da una corona. All'accesso della camera pulpare possiamo ben vedere nelle foto sottostanti un calcolo che ostruisce l'imbocco del canale palatale. Inoltre si vede come la parete mesiale della camera presenta quella solita mensola di dentina che ostruisce l'accesso ai canali mesiali.

Utilizzo gli ultrasuoni per far saltare il calcolo palatale e le gates nei canali palatale (P), disto-vestibolare (DB) e mesio-vestibolare (MB). Quindi con una punta ultrasonica BUC-1 asporto, procedendo in direzione mesiale, la mensola dentinale nella zona di MB2, come mostro nelle foto sottostanti

A questo punto comincio sempre con gli ultrasuoni ad aprire meglio l'estremità palatale del sistema dei canali mesio-vestiobolari. Ed ecco che emerge un nuovo PON….. ed un altro PON ancora…MB2 e MB3!

Altro caso

In questo caso abbiamo 3 PON nel canale mesiale: quindi MB1, MB2 e MB3. Ma tutti e tre i canali confluiscono al termine in unico POE.

MB2 e secondi molari

Questo apparente caso di radici separate che ho terminato 2 settimane fa rappresenta un estremo della localizzione di MB2, che comincia al di sotto dell'orifizio di MB. UNo potrebbe pensare nella foto 3 il trattamento è completati, e senza una file precruvato avremmo mancato MB2. Con un file manuale precurvato ho giocato sulla siperficie palatale del canale MB (foto 4) fino ad arrivare alle foto 5 e 6.

IIn questo caso di radici fuse di circa 1 mese fa, la localizzazione di MB" è stata davvero strana.

Quello che è stato più interessante, è il pattern del sistema canalare. Spremendo idrossido di calcio in MB2 lo si vedeva fuoiriuscire in DB (foto 4).

Ecco un altro caso di radici fuse.

Non ho mai trovato un MB" in questo caso, cosa che accade nell'1/3 dei casi. Il patterne interessante è stato che DB e P confuivano, mentrec MB rimaneva separato.

Ecco un altro caso di radici fuse. il canale MB2 inizia nell'orificio palatale!

Ecco un altro caso. L'accesso non è né largo né piccolo, esso è "perfettamente adeguato" usando le parole di Buchanan.

Le foto sovrastanti 3 e 4 sono state scattate dopo un pò di ravanamento nell'orifizio palatale cercando di eliminare una persistente linea bianca che ho indicato con la freccia nera. Si! quella piccola macchia bianca! (Segno inconfodibile di depositi dentinali!)

La foto 3 è alla fine della preparazione. MB, DB e P confluiscono, mentre MB2 è un canale separato.

Sommario

I primi molari mascellari hanno consistentemente una secondo e terzo PON nella radice mesio-vestibolare, ed è frequente trovare un secondo PON nella radice disto-vestibolare per un totale di 4-6 PON in oltre il 95% dei casi.
I secondi molari mascellari hanno una anatomia altamente variabile. Il pattern più tipico è: 3 radici con 4 PON, due nella radice mesio-vestibolare, uno nella radice disto-vestibolare ed uno nella radice palatale. 4 PON si trovano nel 70% dei casi. La localizzazione dei PON è molto variabile, specialmente nei casi con radici fuse. I casi con radici fuse dovrebbe essere approcciati con estrema cautela e scetticismo, in quanto possono avere da uno a 5 canali, in un set infinito di configurazioni.

Primi molari superiori anomali fusi

Si presentano in genere con due PON e 3 POE.