Riporto questa discussione che ho avuto con i miei amici Scott Weed, specialista in endodonzia di Reno in Nevada, e John Khademi, specialista in endodonzia di Durango in Colorado, riguardo alla strumentazione manuale nelle fasi di scouting del canale radicolare.
Scott, puoi riassumere quali tipologie di lime utilizzi per eseguire lo scouting manuale del canale radicolare?
Prima di affrontare il mio approccio allo scouting del canale, desidero fare una premessa: le lime manuali, specialmente quelle più grandi della 10 possono causare problemi! Dopo la lima 15/20 è meglio passare alla strumentazione meccanica.
Sono state pubblicate oltre una dozzina di tecniche di strumentazione manuale negli anni. Ciascuna predicava che il proprio metodo risolvesse tutti problemi. Cercherò di spiegarti come la penso riguardo agli strumenti manuali e al loro modo di utilizzo.
Utilizzo C files, D finder, K files e H files. Non uso reamer e C+ files, ma conosco queste lime e il perché molti clinici le usano.
L'immagine sopra mostra sezioni trasversali di varie lime. E' presa da un lavoro di Baylor del 2007.
Tutte queste lime sono "viti" destrorse (ovverossia tagliano quando ruotate con movimento orario) e possono essere avanzate o ritirate, rispettivamente, con movimenti orari e antiorari. Alcuni di questi strumenti sono ottenuti per torsione di barre di acciaio, altri per fresaggio di barre di acciaio.
I C+ files hanno una conicità del 3% e questo aiuta a creare più spazio per i prossimi strumenti, ma ovviamente ne aumenta la rigidità e quindi la pericolosità.
Scott come utilizzi queste lime?
A prescindere dalle lime che uso, è imperativo sapere che i canali calcificano cominciando dalla camera pulpare e generalmente sono più larghi nella porzione apicale. E' fondamentale comprendere ciò. Non mi stancherò mai di ripeterlo.
Per i canali più larghi, non è importante ciò che usi…qualunque lima arriverà alla lunghezza facilmente. Nessunta tecnica è necessaria.
Per i canali più stretti, avrai necessità di maggiore attenzione. Per i canali molto stretti, avrai necessità di essere estremamente cauto!
Ecco le tecniche che uso con le lime manuali:
1) Watchwinding motion: Cosiddetto movimento a carica d'orologio: reciprocare la lima tra il pollice e l'indice allorché avanzi nel canale. E' il medoto più sicuro per far avanzare una lima lungo il lume canalare. C'è un gioco tra gli endodonzisti che insegnano questa tecnica: il migliore metodo per imparare questo movimento è imparare a contare i soldi! Ma ahimé questo periodo è finito 🙂
2) Watchwind and pull. Questa tecnica è un pò più pericolosa, ma consiste nell'utilizzare il movimento a carica di orologio fino alla resistenza e poi tirarlo via dal canale o almeno lontano dall'area in cui ha trovato resistenza. Questo metodo deve essere utilizzato con giudizio.
3) Balanced Forces: utilizzo questa tecnica la maggior parte delle volte. La tecnica delle forze bilanciate è difficile da imparare. Jim Roane dell'Oklahoma ha sviluppato questa tecnica. Utilizzo questa tecnica con le lime manuali da 10 a 20. Roane ideò questa tecnica per le lime più grandi dalla 25 in poi. Per le lime 10, 15 e 20 la tecnica originale di Roane va leggermente cambiata per permette allo strumento di impegnarsi, essendo questi abbastanza elastici: fai avanzare la lima nel canale fino alla resistenza. A questo punto avviti la lima nel canale con un movimento in senso orario di 270 gradi (3/4 di giro), quindi, applicando una certa pressione apicale sulla lima, la ruoti in senso antiorario fino a che senti o avverti un click. Il click è causato dalle lame del file che strappano piccoli pezzi dentina.
Scott, quale è il tuo approccio allo scouting dei canali?
Possiamo classificare 3 tipi di canali:
1) canali larghi
2) canali stretti
3) canali molto stretti
Come ho già detto precedentemente i canali larghi sono quelli nei quali non c'è bisogno di nessuna tecnica. Puoi sondarlo con una lima 10 e se arrivi subito alla lunghezza di lavoro, prendi un localizzatore elettronico d'apice e ripeti la procedura con una lima 15. A questo punto sei pronto per gli strumenti rotanti.
Nei canali stretti, hai necessità di stare più attento. Generalmente comincio sondando il canale (scouting) con una lima C 10. Questo è un file rigido. Metto la punta nel canale con movimento di watch-winding avanzo fino alla resistenza dove eseguo la tecnica delle forze bilanciate. A questo punto mi fermo. Forzare una lima è il modo più veloce per creare una gradino o rompere il file.
Sondo tutti i canali con una lima 10. Nai canali stretti non arriverà subito all'apice. Non preoccuparti. Irriga con molto NaOCl. A questo punto prendi un file C 08. Stessa procedura senza mai forzarlo. Non preoccuparti ed irriga molto.
A questo punto prendo un file C .06. Faccio lo stesso che ho fatto prima con il 10 e poi con lo 08. Quindi prendo lo 08 e strumento leggermente corto rispetto allo 06, il 10 leggermente corto rispetto allo 08, ed un 15 leggermente corto rispetto al 15. Adesso sto cominciando ad aprire il canale, così che arriverà molto più irrigante. A questo punto qualche volta utilizzo un file rotante in Ni-Ti 17-04 che faccio arrivare corto rispetto a dove è arrivato il 15 (utilizzo i V-Taper). Continuo ad irrigare molto.
Se a questo punto non sono ancora all'apice, allora vuol dire che il canale è molto stretto. Ripeto tutta la procedura con il 6, 8, 10 e 15. Irrigo molto. Non forzo le lime, specialmente la lima 15. La lima 15 può fare danni! Adirittura in qualche caso ho creato un "nuovo canale" con uno 06 e uno 08!
A questo punto prendo un pò di EDTA o Rc-Prep…..solo un pò. Prendo la lima 08 e curvo a 45 i gradi l'ultimo flute dello strumento. Questo è adesso il nuovo file di sonaggio (scout file). Lo porto a dove erol nel canale e gentilmente lo muovo intorno. Spesso trovo il canale ma dopo che lo ho rimosso non riesco a ritornare nel tragitto. E' bene sapere in quale direzione la piegatura era orientata quando ero riuscito a percorre il canale.
Una volta che sono riuscito ad avanzare diciamo "per fortuna" nel canale, non esco subito, ma eseguo movimenti di watchwinding per un pò. Cerco in questi canali di portare la lima 1-2mm oltre dove credo sia l'apice! Faccio uscire lo strumento solo quando lo sento libero.
Quando penso che ho fatto abbastanza, lo rimuovo e faccio lo stesso con un 10: il quale lo proverò prima di piegarlo…se non avanza allora lo piego come lo 08.
Il salto dal 10 al 15 è il salto più grande: 50% in più di diametro….Stai attento! Fai quello che hai fatto con il 10 adesso con il 15. Prendi poi un localizzato elettronico d'apice e fissa la lunghezza di lavoro. Adesso prova a portare il 20 alla lunghezza di lavoro. Se non ci riesci prendi uno strumento 20 al Ni-Ti, di cui puoi anche piegare la punta (anche se non è agevole) e cerca di portarlo alla lunghezza di lavoro.
A questo punto sei pronto per gli strumenti meccanici.
Nota sul rimpiazzare le lime. Il mio staff sache gli strumenti al di sotto del 20 sono monouso. Non vale la pena romperne uno, soprattutto per il basso costo che hanno.
John sei d'accordo con l'approccio di Scott?
Parto anche io sempre dalla stessa classificazione tricotomica dei canali fatta prima da Scott:
– un canale è considerato "loose" quando una lima #10/15/20 raggiunge la lunghezza elettronica apicale facilmente
– un canale è considerato "tight" quando una lima #10/15 raggiunge la lunghezza elettronica apicale con poco lavoro
– Un canale è considerato "really tight" quando esso richiede molto lavoro per portare una lima #10 alla lunghezza di lavoro.
Ovviamente la classificazione appena fatta vale per i casi senza impedimenti apicali.
La seguente slide è di circa 12 anni e descrive un protocollo che io e Herbranson mettemmo a punto per eseguire un glide path manuale in tutti i tipi di canali senza impedimenti. Il protocollo si basava sulla conversione di un caso "really tight" in un caso "tight", quindi la conversione di una caso "tight" in un caso "loose".
Questo seguente protocollo è invece più recente, che limita l'utilizzo delle lime manuali a favore dell'utilizzo di strumenti rotanti.
John, il salto dalla lima 10 alla 15 è del 50%?
Il salto è in realtà ancora peggiore. Non credo Schilder conoscesse la matematica e la geometria delle lime altrimenti non le avrebbe disegnate con un aumento costante del 29% del diametro! Credo anche che Schilder non comprendesse bene la fisica e quindi i principi idraulici.
#10 file = 0.1mm ==> .0079mm^2
#15 file = 0.15mm ==> .0177mm^2
Quindi un "buco" che è riempito con una lima #10 necessita di essere incrementato per quanto riguarda l'area di un fattore due, cioè del doppio, per accomodare una lima #15. Ciò si traduce nel fatto che il salto dal 10 al 15 è un salto del 100% e non del 50%. Se poi teniamo in considerazione le tolleranze di produzione degli strumenti potremmo aspettarci in alcuni casi un salto del 150%.
Scott puoi mostrarci come esegui la piega a 45 gradi alle lime negli ultimi 2mm dello strumento?
Ecco due k-files di 21mm che ho piegato.
Quello a sinistra è piegato solo nel'ultimo flute, quello a destra nbegli ultimi due flutes.
Most people bend their files with to large of a radius. These files have to be able to go down into the canal and retain the bend. A large radius bend will straighten in the canal. The bend is like a little "finder" that can be rotated 360 degrees exploring the space.
Io utilizzo l'Endobender della Sybron.
These were invented by Dr. Buchanan…..as seen etched into the metal.
…..
Puoi approfondire l'approccio al preflaring coronale?
Allorché avanzi apicalmente, soprattutto nei canali stretti, si finisce di creare nel canale una forma simile a quella dello strumento. Lo strumento stampa la sua forma nel canale. Più la lima si impegna lungo la sua superficie, più si rischia di perderne il controllo.
Il preflaring coronale è perciò un momento fondamentale. Le frese di Gates Glidden hanno fatto parte del mio armamentario per molti anni. Adesso non più. In ogni modo le misure #2 e #3 sono alquanto conservative e non pericolose. Una fresa #2 è 0.7mm e la misura #3 è 0.9mm. La fresa #3 non dovrebbe mai sparire nel canale, ma dovrebbe essere usata solo per eseguire un "countersink" dell'orifizio. Aprire l'imbocco canalare ad un diametro superiore ad 1mm è un costo biologico che non tutti denti possono sopportare. Alcuni denti sono compatibili con le dimensioni dei protaper il cui diametro massimo della parte lavorante è 1,2mm. Altri decisamente no.
Fare un preflaring coronale permette allo strumento di avere più spazio intorno ad esso mentre scende nel canale e soprattutto maggiore libertà di movimento alla punta dello strumento. Ciò assicura una migliore sensibilità all'operatore e allo strumento di mantenere l'eventuale piega gli abbiamo fatto in punta. Inoltre assicura che maggiore irrigante è disponibile ad arrivare nelle porizioni pù apicali.
Non riesco a capire come l'irrigazione aiuti quando il canale non è ben percorribile con uno strumento piccolo come il 10. Uno a stento riesce a far entrare il liquido in una pippetta da 1/4 di pollice. Come fa perciò un liquido a scendere in un tubo avente un diametro inferiore a 1/10 di mm?
La risposta è: Capillarità. C'è generalmente un gap d'aria che previene che l'irrigante proceda giù per il canale. Ciò è mitigato dal movimento di va e vieni delle lime.
The EDTA isn't so much a lubricant as it is a cleaner. It facilitates removal of inorganic debris. So with the bleach and then some EDTA you attack the dentinal debris from both angles: organic and inorganic. You can use RC Prep. I have a jar I bought in 2008 and I just don't use it. It's *possible* I don't know what I'm missing. I know it was shown that RC Prep/Glyde-type products used with rotary files increases the torque on the file. Those preparations hold the dentinal debris against the file better increasing drag on the file.
File binding coronal to it's tip is probably the biggest impediment in tighter canals. Grinding a file to advance apically is the biggest mistake. Understand what's going on in the canal will greatly help you solve the issue.
The C+ file sort of helps with this because it has more taper. So you end up enlarging the canal coronal to the tip. But if you keep using C+ files you will run into the same problem of file binding along it's length.
John l'idea di avere certi diametri e conicità nel terzo apicale, spesso generosi (come suggerito da moltissime scuole) ai fini di garantire all'irrigante di arrivare apicalmente ha validità scientifica? soprattutto dà statisticamente risultati migliori?
L'idea di avere una misura apicale minima per l'irrigazione è una "cazzata" (bullshit). Non è mai stato dimostrato che essa migliora i risultati, anzi l'evidenza ci mostra che più si allargano i terzi apicali più i risultati peggiorano. Questo atteggiamento è legato a molto problemi cognitivi e alla non compresione del valore dei risultati a di come misurare i risultati.
Ecco un caso emblematico che ho terminato la settimana scorsa. Si tratta di un dente necrotico, con un camera pulpare totalmente clacificata e canali difficilmente sondabili e con una evidente area di rarefazione periapicale. Sono riuscito a portare una lima #10 manuale al primo appuntamento con enorme difficoltà, dopo 2 ore di lavoro. Alla fine della seduta ho messo idrossido calcio nei canali ed ho rivisto la paziente 3 mesi dopo. Ho fatto una CBCT, che mi ha mostrato una guargione in corso. Allora, dopo aver portato con grande difficoltà un 17-04 V taper alla misura di lavoro, ho otturato i canali.
Se pensi che l'irrigazione è importante (cosa che non possiamo escludere), l'unico modo per portare l'irrigante in un caso come questo nella porzione apicale è infilare dei coni per almeno 7 miliardi di volte!!!! E' palese, date le dimensioni del lume canalare e i principi della reologia, che questo dente non sia stato mai irrigato nel terzo apicale, eppure l'osso periapicale sta meglio.
Scott, Quale è l'ultima lima che porti all'apice prima di utilizzare gli strumenti rotanti?
Attualmente dopo aver portato un 15 all'apice (è uno strumento attendibile con il localizzatore elettronico d'apice), porto uno strumento rotante V-taper (SS white) 17-04 alla lunghezza di lavoro e poi un 20-06 V-taper. Qualche volta in canali molto stretti porto prima uno strumento rotante V-taper 13-03 dopo una lima manuale 15 e quindi vado con il 17-04 ed il 20-06. Il vantaggio dei V-taper è che il diametro massimo della parte lavorante è 0,8mm. Ciò consente un minore sacrificio dentinale nella zona degli orifizi canalari e nel terzo coronale del canale radicolare.
La preoccupazione principale è essere gentile e non forzare nulla!
Raccomandazione finale. Più a lungo lavori con le lime manuali e più è probabile che la forma canalare venga alterata. Si può creare una propria strada con le lime 06 e 08. Si può perforare anche con le lime più piccole. Come dico sempre: "dammi abbastante tempo e troverò il legamento parodontale!".
